Χρήση των ραδιοσυχνοτήτων στην αντιμετώπιση του πόνου

(Radiofrequency, RF – Pulsed radiofrequency, PRF)

Εισαγωγή

Το 1931 ο Kirschner περιέγραψε  για πρώτη φορά  την διαδερμική εφαρμογή ηλεκτρικού ρεύματος υψηλής συχνότητας  (Radio Frequency current, RF) μέσω ειδικών βελονών για την αντιμετώπιση του πόνου στην νευραλγία τριδύμου[1].

Η πρώτη δημοσιευμένη επιτυχής εφαρμογή της τεχνικής RF σε ασθενείς με χρόνιο πόνο σπονδυλικής στήλης έγινε από τον Shaley το 1975 που εφάρμοσε RF στις ζυγοαποφυσιακές αρθρώσεις  (facetjoints) της σπονδυλικής στήλης.

Έκτοτε έγιναν πολλές έρευνες  που απέδειξαν ότι η χρησιμότητα της εφαρμογής  του υψηλής συχνότητας ηλεκτρικού ρεύματος (RF) στην αντιμετώπιση του  χρόνιου πόνου.

 

Μηχανισμός δράσης

Η αρχική σκέψη για τον μηχανισμό δράσης της τεχνικής RF ήταν πως αυτή οφείλεται στην ανάπτυξη θερμότητας από το ηλεκτρικό ρεύμα. Όμως σε μελέτες που έγιναν διαπιστώθηκε ότι μετά από εφαρμογή RF στα γάγγλια των  οπισθίων ριζών της σπονδυλικής στήλης, η ανακούφιση από τον πόνο διαρκούσε περισσότερο από την απώλεια αισθητικότητας στο αντίστοιχο δερμοτόμιο[2]. Αυτό, οδήγησε στο συμπέρασμα ότι δεν είναι μόνον η ανάπτυξη θερμότητας μέσω της οποίας δρα η τεχνική RF. Από αυτές τις μελέτες λοιπόν, βρέθηκε ότι η τεχνική RF δρα επιπλέον και  μέσω του μαγνητικού και ηλεκτρικού πεδίου που αναπτύσσεται[3]. Το μαγνητικό πεδίο που αναπτύσσεται γύρω από την κορυφή της ειδικής RF βελόνας (καλυμμένη ολόκληρη με μονωτικό υλικό εκτός από την κορυφή) έχει την ίδια περίπου ισχύ με αυτό της γης (10000 φορές πιο μικρό από αυτό των μηχανημάτων MRI). Το υψηλής έντασης ηλεκτρικό πεδίο που επίσης αναπτύσσεται γύρω από την κεφαλή της βελόνας RF επηρεάζει την λειτουργία των νευρικών  κυττάρων την περιοχής με αποτέλεσμα να μεταβάλλεται η αγωγή των επώδυνου ερεθίσματος.

Η εφαρμογή της τεχνικής RF εκτός από την εφαρμογή (« απονεύρωση» των μέσων κλάδων)  στις αρθρώσεις Facet και στο γάγγλιο του τριδύμου , δεν μπορούσε να εφαρμοστεί και σε άλλες μορφές χρόνιου πόνου (π.χ χρόνιος ριζιτικός πόνος, περιφερικές νευραλγίες) λόγω του φόβου της πρόκλησης υπεραλγησίας (deafferentationpain)  λόγω της αναπτυσσόμενης νευρίτιδας που εφαρμοζόταν.

Στην δεκαετία του ’90 αναπτύχθηκε μια νέα μορφή εφαρμογής υψηλών ραδιοσυχνοτήτων σε παλμούς διάρκειας  20 msec και με ενδιάμεση περίοδο ηρεμίας  . Με αυτή την τεχνική η  «βλάβη»  του νευρικού ιστού δεν ήταν μόνιμη  αφού η θερμοκρασία δεν ξεπερνούσε τους 42ο – 45ο C   (θερμοκρασία πάνω από την οποία γίνεται ανεπανόρθωτη βλάβη στα νεύρα)2.

Η τεχνική αυτή ονομάστηκε παλμική εφαρμογή ραδιοσυχνοτήτων  (pulsedradiofrequency, PRF) και είναι αυτή που εφαρμόζεται πλέον σήμερα[4]. Σε αντίθεση με την απλή χρήση ραδιοσυχνοτήτων, η PRF δεν είναι επώδυνη, δεν παρατηρούνται συμπτώματα νευρίτιδας μετά την εφαρμογή της, μπορεί να χρησιμοποιηθεί στον νευροπαθητικό πόνο όπως επίσης και εκεί όπου η ανάπτυξη θερμότητας στους γύρω ιστούς (οστά) είναι ανεπιθύμητη όπως στα πολύ στενά μεσοσπονδύλια τρήματα A1 και  Α8 και στα κατώτερα ιερά.

Στην τεχνική PRF το ηλεκτρικό και μαγνητικό  πεδίο  που αναπτύσσεται γύρω από την κορυφή της βελόνας επηρεάζει μόνο τις C-ίνες αφήνοντας τις μεγάλες  εμμύελες ίνες ανεπηρέαστες  προλαμβάνοντας την εμφάνιση υπεραλγησίας. Πρόσφατα, βρέθηκε σε πειραματόζωα με την χρήση του ογκογονιδίου C-fos, ότι μετά από την εφαρμογή PRF στα νωτιαία γάγγλια, παρατηρήθηκε νευρική δραστηριότητα τόσο άμεσα  (3 ώρες μετά την εφαρμογή)  όσο και μια βδομάδα μετά[5]. Επιπλέον, στην ίδια εργασία,  μετά από τομές που έγιναν στον υπόκαμπο των πειραματοζώων, βρέθηκε ότι η εφαρμογή της PRF τεχνικής, προκαλεί αναστρέψιμη αναστολή του εφαρμοζόμενου ερεθίσματος με πλήρη ανάνηψη των νευρικών συνάψεων μέσα σε λίγα λεπτά σε αντίθεση με την RF όπου η ανάνηψη δεν επιτέυχθηκε σε διάστημα 15- 30 λεπτών.

Τα παραπάνω  οδηγούν στο συμπέρασμα ότι η εφαρμογή της τεχνικής PRF αποτελεί τεχνική νευροτροποίησης και όχι τεχνική «καταστροφής» του νευρικού ιστού όπως είναι η RF[6].


Τεχνικές  όπου γίνεται χρήση RF

  1. Απονεύρωση των αρθρώσεων facet στην αυχενική, θωρακική και οσφυϊκή μοίρα.
  2. Εφαρμογή σε πόνο από βλάβη στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις.
  3. Απονεύρωση των κλάδων του τριδύμου στην νευραλγία τριδύμου.
  4. Οσφυϊκή συμπαθεκτομή.
  5. Χορδεκτομή.
  6. Εφαρμογή στα περιφερικά νεύρα.
  7. Δισκοπλαστική.
  8. Αυχενικές κεφαλαλγίες.
  9. Κακώσεις τύπου “whiplash”.
  10. Μεσοπλεύριες νευραλγίες

 

 

Εξοπλισμός για την εφαρμογή ραδιοσυχνοτήτων στην αντιμετώπιση του χρόνιου πόνου.


Ο εξοπλισμός αποτελείται  από :

  • Την γεννήτρια παραγωγής ραδιοσυχνοτήτων  (radiofrequencygenerator). Αυτή έχει την δυνατότητα να υπολογίζει την εμπέδιση του ιστού, να δίδει ηλεκτρικό ρεύμα σε μεγάλο εύρος συχνοτήτων, παρέχει και να υπολογίζει με ακρίβεια την τάση και ένταση του ηλεκτρικού ρεύματος,  να ελέγχει με ακρίβεια τον χρόνο που διαρκεί η παροχή του ηλεκτρικού ρεύματος και να μπορεί να μεταβάλει σταδιακά (αύξηση – ελάττωση) την ανάπτυξη της θερμοκρασίας.
 Εικόνα 1 (Γεννήτρια Παραγωγής Ραδιοσυχνοτήτων)

  • Την βελόνα-κάνουλα κατασκευασμένη από υλικό Teflon μέσα από την οποία τοποθετείται το ειδικό ηλεκτρόδιο.
  • Την ειδική βελόνα-ηλεκτρόδιο που αποτελείται από τρία επιμέρους ηλεκτρόδια: ένα που άγει το υψηλής συχνότητας ηλεκτρικό ρεύμα από την γεννήτρια των ραδιοσυχνοτήτων στην κορυφή του ηλεκτροδίου, ένα δεύτερο που χρησιμεύει για να ολοκληρωθεί το ηλεκτρικό κύκλωμα και ουσιαστικά αποτελεί την γείωση του κυκλώματος (συνδέεται στο σώμα του ασθενή)  και ένα τρίτο που ανιχνεύει την αναπτυσσόμενη θερμοκρασία στην κορυφή του ηλεκτρόδιου  και την μεταφέρει ως οπτική καταγραφή στην γεννήτρια παραγωγής ραδιοσυχνοτήτων. Η ειδική βελόνα (βελόνα RF) εισάγεται μέσω μιας ειδικής βελόνας-κάνουλας που τοποθετείται πρώτα στο επιθυμητό σημείο.

Εικόνα 2 ( Βελόνα RF)


Όταν το σύστημα κάνουλα-βελόνα τοποθετηθεί στο επιθυμητό μέρος γίνεται χορήγηση ηλεκτρικού ρεύματος συχνότητας 50 Hz και έντασης  μέχρι 1Volt. Η αναπαραγωγή του πόνου στον ασθενή πιστοποιεί στην σωστή θέση του ηλεκτροδίου (συνήθως μεταξύ 0.4-0.7volts).

Απαραίτητη είναι και η διέγερση για κινητική απάντηση στα 2Hz και με ένταση μέχρι 5Volts. Εφόσον υπάρχει κινητική απάντηση τότε κρίνεται σκόπιμη η επανατοποθέτηση του ηλεκτροδίου.

Ανεπανόρθωτη βλάβη του νευρικού ιστού επέρχεται όταν η θερμοκρασία υπερβεί τους 45ο C.

 

Επιλογή ασθενών

Πριν την εφαρμογή οποιασδήποτε τεχνικής ραδιοσυχνοτήτων πρέπει η επιλογή των ασθενών να πληρεί ορισμένα κριτήρια:

  • Προηγουμένως να έχουν δοκιμαστεί συντηρητικές μέθοδοι χωρίς όμως το επιθυμητό αποτέλεσμα.
  • Ο ασθενής πρέπει να είναι ενταγμένος σε πρόγραμμα αντιμετώπισης πόνου.
  • Ο πόνος  να έχει χαραχτήρες χρονιότητας (>3μήνες)
  • Δεν πρέπει να υπάρχει κάποιο χειρουργικά αντιμετωπίσιμο αίτιο ή στην επώδυνη περιοχή η ύπαρξη όγκου ή φλεγμονής.
  • Καλό είναι να προηγείται κάποιο διαγνωστικό block.

 

Αντένδειξη για την εφαρμογή RF αποτελούν οι ασθενείς με διαταραχές  πηκτικότητας, ασθενείς με ψυχιατρικά προβλήματα, σήψη και διάφορα σύνδρομα υπεραλγησίας/νευροπαθητικού πόνου. Ιδιαίτερη προσοχή χρειαζονται οι ασθενείς με βηματοδότη  (κίνδυνος ασυστολίας) ενώ οι ασθενείς με νευροδιεγέρτη σπονδυλικής στήλης πρέπει να διακόπτουν την λειτουργία του κατά την διάρκεια τη εφαρμογής RF.

 

 

Επιπλοκές

Επιπλοκές από την εφαρμογή RF μπορεί να αναπτυχθούν και περιλαμβάνουν:

  • Νευρολογικό έλλειμμα στο νεύρο που εφαρμόζεται RF είτε σε γειτονικές νευρικές δομές.
  • Φαινόμενο υπεραλγησίας.
  • Νευρίτιδα
  • Εγκαύματα λόγω βλάβης του ηλεκτροδίου.
  • Ανάπτυξη αιματώματος.
  • Φλεγμονή.

 

 

Συμπέρασμα

Η εφαρμογή του υψηλής συχνότητας ηλεκτρικού ρεύματος (RF) αποτελεί τεχνική που βρίσκει εφαρμογή σε πληθώρα περιστατικών χρόνιου πόνου προκειμένου να εξασφαλιστεί η προσωρινή αναστολή της μετάδοσης του πόνου. Με την εφαρμογή της παλμικής εφαρμογής ηλεκτρικού ρεύματος (PRF) ανοίγονται νέες προοπτικές, αφού στερείται σχεδόν των σημαντικών ανεπιθύμητων ενεργειών (καταστροφή νεύρων, νευρίτιδες κλπ)  της κλασσικής RF τεχνικής. Απομένει στους ερευνητές πλέον να αποδείξουν το εύρος των εφαρμογών της νέας αυτής τεχνικής.

 

 

Literature



[1] Kirschner M. Zur Electrochirugie. Arch Klin Chir 1931;161:761-768

[2] Van Kleef M, Spaans F, Dingemans W, Barendese GAM et al. Effects and side effects of a percutaneous thermal lesion of the dorsal root ganglion in patients with cervical pain syndrome. Pain 1993;52:49-53.

[3]Sluijter  E, Cosman R, Rittman B et al. The effects of  pulsed radiofrequency field applied to the dorsal root ganglion-a preliminary report. Pain Clinic 1998;11:109-117. 

[4]Munglani R. The longer term effect of pulsed radiofrequency for neuropathic pain. Pain 2000;80:437-9.

[5] Van Zundert J, de Louw J, Joosten A et al. Pulsed and continuous radiofrequency current adjacent to the cervical dorsal root ganglion of the rat induces late cellular activity in the dorsal horn. Nesthesiology 2005;102:125-131.

[6]Αbejon D, Reig E. Is pulsed raidiofrequency a neuromodulation technique? Neuromodulation 2003;6:1-3 

International Cadaveric Course for Minimal Invasive Spine Surgery

misspine 2017